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一场涉及3.5亿职工参保人、上万亿医保资金的“医保史上最大改革”引起普遍关注和讨论。有人认为划入个人账户的资金变少，有“吃亏感”；有人认为新建的门诊统筹就医购药不方便，进而对职工医保改革提出质疑。

2月15日晚，国家医保局印发《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，通知指出，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务。这被认为是实施职工医保改革的配套文件，让地方在实施改革过程中，将更多的药店纳入门诊统筹服务提供的范围。

职工医保改革要改什么？为何要调整医保个人账户？谁更受益？在改革中，医保部门又该如何平衡个人权益和可持续之间的关系？

就公众热切关注的问题，澎湃新闻记者采访了中国劳动和社会保障科学研究院医疗保险研究室主任王宗凡，华中师范大学劳动与社会保障系副教授王超群，上海创奇健康研究院创始人和执行理事长、卫生经济与卫生政策专家蔡江南等多位业内人士。

有专家指出，国家发布职工基本医疗保险门诊共济保障改革已近两年，期间各地陆续落地，今年年初是地方政策落地比较集中的时段，个人账户额度减少是看得见的变化。改革后，长远看大家都会受益，尤其患病群众和老年人受益更多，而人们需要转变的观念是，个人账户无法解决看病风险，还是要靠互助共济。

也有专家表示，改革是大趋势，只是改革的方式，是步子大一点还是小一点，这是个问题。职工医保改革具体措施和力度可以更加细致稳妥，同时需要做好宣传沟通工作，更好地取得利益相关方的理解和支持。

对于部分地方在陆续启动职工门诊共济保障改革引争议一事，近日，国家医保局方面人士向澎湃新闻记者做出回应：“因各统筹地区政策差异较大，目前我们已部署各地医保部门结合本地政策实际，持续加大宣传解读力度。”

焦点一：职工医保改革主要改什么？为什么要改？

职工医保改革主要改什么？门诊共济、权益置换是关键词。

在社交平台，有深圳市民晒出个人医疗缴费明细，2022年11月之前，每月划入个账金额为388.9元，从2022年12月起，划入个账的金额变为155.56元。武汉市民晒出的缴费明细显示，此前划入个人账户的126.39元，在2023年2月变为81.54元。

个人账户缩水了多少？健康时报在报道中指出，对于在职职工的个人账户，各省份的大体方向基本相同，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部（8%）计入统筹资金，即将单位缴纳的8%中原计入个人账户的3.8%也计入统筹账户，而职工个人缴纳的2%仍计入个人账户。

为何要做这样的改变？

据澎湃新闻记者了解，我国职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，其中统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出。2021年4月，时任国家医保局副局长的陈金甫在国务院政策例行吹风会上谈改革背景时表示，随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显。主要问题是保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显，有病的不够用，没病的不能用，另一方面存在不法分子实施欺诈骗保的现象。

2021年4月，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。在业内人士看来，这次制度改革的核心，是从原来关于门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变。在具体落实上，国家给地方一定的过渡期，预计用三年时间完成这项制度转轨。

王超群也向澎湃新闻记者表示：“之前各地建立有门诊慢性病、门诊特种病保障制度，一般是确定20-40种左右的病种进行报销，用来解决门诊大病风险，但是，有些不是特别严重的病，一年累计起来门诊、用药花费也不少，对参保人造成了较大的经济负担，尤其是老年人门诊、用药负担比较重，有必要通过普通门诊统筹进行保障。在改革之前，有不少城市已经自发在做普通门诊统筹的试点，不同的地方差异较大，通过这次门诊共济保障改革，各地制度也在不断统一。”

据悉，通过改革，普通门诊统筹将覆盖职工医保全体参保人员，医保部门会在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病医疗保障工作的基础上，将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步，并向老年人倾斜，一般是提高5到10个百分点。

以上还只是“大共济”，国家医保局待遇保障司负责人曾在接受媒体采访时表示，“共济保障”还有小共济，也就是家庭小共济。