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老张是一位57岁的男性，从最近2年来，他出现兴奋话多，精力旺盛，每日只睡3-4个小时。言语紊乱夸大，称“自己成仙了、有神灵护体、认识803刑警”等。家属带其至精神科专科就诊，诊断为“双相情感障碍”，予奥氮平治疗，治疗后兴奋多语情况有所好转。最近有一天，老张开始突发言行怪异，猜疑，感家里有坏人来，担心害怕，把门反锁、拿棍子自卫，甚至打110电话报警，称自己被绑架了，此后还出现癫痫发作多次，在精神科以及神经科多家机构就诊，最后检测梅毒螺旋体抗体，给予抗生素治疗后，好转出院。

梅毒是由苍白密螺旋体（Treponema pallidum, TP）引起的慢性、系统性性传播疾病。近年来梅毒在全球增长迅速，据世界卫生组织调查显示，全球每年约有630万新发病例。基于2021年Nature子刊 Nature Microbiology的研究表明，1983年以前梅毒感染患者的主要梅毒螺旋体谱系与今天感染患者显著不同，且目前许多国家存在着几乎相同的亚种，这表明梅毒在世界范围内卷土重来，并在全球迅速传播。根据国家卫生健康委全国法定传染病报告统计，我国2021年梅毒新发病例数480020例，2020年梅毒新发病例为464435例。因此，目前梅毒已成为报告病例数最多的性传播疾病，并成为我国重要的一个被低估的公共卫生和社会问题。梅毒的治疗不难，然而在TP感染的任一阶段（而非传统意义上的三期梅毒），TP均可侵犯神经系统发展造成脑实质、血管等损害，从而发展成为神经梅毒（Neurosyphilis）。神经梅毒症状表现多样，包括精神病性症状，如各种妄想（例如荒谬的夸大妄想，成为皇帝、拥有整个非洲或者非常富有，以至于钻石会随着尿液流出来），情感症状（兴奋话多、情绪高涨），神经系统症状（卒中样表现，癫痫发作）、认知功能损害（Cognition impairment, CI）。CI在神经梅毒患者中的发病率高达40.86%。早期神经梅毒CI主要表现为注意力和记忆力的下降。三期梅毒可发展为麻痹性痴呆，表现为认知功能的全面下降，未进行治疗者可于3-4年死亡。由于神经梅毒多样性临床表现，与多种神经系统疾病和精神疾病存在症状交叉，从而导致诊断困难。

神经梅毒的临床表现多样，被誉为“伟大的模仿者”，因而在精神科诊疗过程中，误诊率极高。本文所描述患者首次就诊时表现出荒谬的夸大妄想、情绪高涨、兴奋以及睡眠需要量减少，诊断为“双相情感障碍”。神经梅毒的发生发展为3个阶段：早期阶段，可表现为头痛、头晕、睡眠障碍、情绪高涨、易兴奋、易激惹或发怒、注意力不集中、记忆减退、易疲劳等；疾病进展阶段，可出现各种妄想，以夸大妄想最多见，伴有情绪高涨、兴奋话多、各种妄想，以夸大妄想最多见，也可有被害疑病、罪恶等妄想，妄想内容离奇荒谬；晚期阶段，痴呆日趋加重，若不经治疗，最终可导致死亡。神经梅毒在不同的发展阶段，需要与双相情感障碍、精神分裂症、抑郁症等进行鉴别，避免误诊。目前在精神科门诊， TP抗体筛查尚未成为常规筛查，从而导致误诊以及延误治疗，建议对就诊精神科门诊的梅毒高危人群进行常规梅毒螺旋体筛查。梅毒高危人群包括不安全性行为、多性伴或性伴感染史，或有输血史等人群。

TP可侵犯中枢神经系统脑脊膜、脑实质等多个部位而使得临床症状复杂多样，可出现感觉异常、言语障碍、癫痫发作、脑血管意外等。本文中老张的MRI检查出现脑双侧基底节区腔隙性梗塞灶，EEG显示弥漫性慢波。研究表明，EEG慢波成分增大对部分性发作继而全身性发作的癫痫具有重要诊断价值，EEG慢波可用作发作预报的观测指标。因此，多种症状学表现，合并神经系统症状和精神异常表现者，需进一步完善相关梅毒的检查，明确诊断。

神经梅毒的治疗建议开展多学科协作治疗及全病程治疗。伴有精神病性症状的患者，可选用新型抗精神病药物，如奥氮平口服治疗，应从小剂量开始，并观察药物不良反应，精神病性症状改善或消除后，可减少抗精神病药物剂量或停药。基于一项病例报告研究显示，锥体外系不良反应（Extra pyramidal symptoms，EPS）不良反应发生率较低的药物（奎硫平）治疗神经梅毒的疗效要优于EPS发生率高的药物（利培酮）。然而，目前基于神经梅毒精神症状的治疗学研究近年来尚缺乏大规模随机对照研究。

神经梅毒诊治过程中，抗生素使用需足量足疗程。根据美国性传播疾病2021年治疗指南（Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021 U.S. Department of Health and Human Services Centers for Disease Control and Prevention），神经梅毒首选治疗方案水剂青霉素300万-400万U静脉点滴注射Q4H，连续10-14天。替代方案可用头孢曲松钠1-2g/d肌肉注射或静脉点滴注射Q12H，连续10-14天。在首次治疗的6-12个月后，需进行临床和梅毒血清学评估。在此期间，如有重复感染的担忧，可进行更为密集的随访。血清抗体检测需要与治疗开始前的基线进行比较，然而，目前为止，尚缺乏明确的滴度改善标准。假如患者一直存在相关症状和体征，或者症状和体征存在波动性发作，查验TP非特异性抗体滴度超过升高4倍持续时间超过2周，则考虑重新感染或既往治疗失败，此时可根据脑脊液的TP血清学检查结果进一步评估后续治疗，这些患者还需要进一步评估是否有免疫缺陷病毒感染。临床证据表明，约10%–20%的梅毒患者在治疗后的1年中血清TP抗体滴度无法达到降低4倍的标准。血清TP无法顺利降低的原因包含多因素，如梅毒发病早期更容易些，假如后期则出现治疗困难；另外，患者的年龄也有相关性（老年患者较年轻患者更容易出现治疗困难）。对于血清TP抗体滴度持续不降低的患者，需要进一步随访以及重新评估是否有HIV感染。