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近日，造成4人死亡，2名消防员牺牲，19人受伤的“杭州市临平区杭州冰雪大世界“6·9”较大火灾事故调查报告”公布，事故直接原因为工人违章电焊切割作业时，熔渣引燃管道保温材料残片和装饰装修材料所致。

2022年6月9日9时56分许，位于杭州市临平区东湖街道望梅路588号杭州湾建材装饰城18幢二层的杭州冰雪大世界发生一起火灾事故，造成4人死亡，2名消防员牺牲，19人受伤，建筑物过火面积600平方米，直接经济损失3057 余万元。

一、事故直接原因：

（一）事故起火原因

2022年6月9日9时56分，*珍珍在杭州冰雪大世界进行消防管道维修时，违章电焊切割作业，熔渣引燃了位于杭州冰雪大世界二层冰雕区7-F立柱北侧与冰墙之间缝隙下部的掉落的管道保温材料残片和装饰装修材料。事故调查排除遗留火种、电气故障、物品自燃、人为放火等引发火灾的可能。

（二）火灾迅速蔓延原因

一是杭州冰雪大世界内大量使用的聚氨酯保温材料和仿真绿植达不到不燃、难燃要求，起火后烟气蔓延速度快。二是杭州冰雪大世界及与建筑内其他区域之间防火分隔措施和防烟措施设置不到位，内墙墙体采用聚氨酯夹芯彩钢板，场所内出口门采用保温门代替防火门，导致火灾发生后迅速蔓延至整个二层。三是杭州冰雪大世界擅自关闭消防设施，吸气式感烟报警系统处于关闭状态，预作用式自动喷水灭火系统未处于正常状态；室内感烟报警探测器报警后，值班人员不会处置，导致火灾未能在初期被有效扑灭。

（三）造成人员伤亡原因

一是火灾发生后，聚氨酯、仿真绿植等材料大面积燃烧，产生了大量高温有毒烟气，释放出的可燃烟气不断聚集，发生爆燃，导致人员伤亡。二是因保温需要，建筑外墙原窗口被保 温墙封闭，出入口增设保温门，呈相对密闭空间，烟气无法排出、室内能见度低，增加了人员逃生难度和消防施救难度。三是因设置多种功能游玩区并用冰墙分隔，导致室内通道迂回曲折增加了疏散距离。四是现场人员缺乏逃生自救知识和技能。

冰雪项目因需要用大量保温材料，加之部分商家违规使用易燃可燃材料，存在很大火灾风险，造成严重后果。2020年10月1日，山西省太原台骀山滑世界冰雕馆发生重大火灾事故，造成13人死亡、15人受伤，过火面积约2258平方米，直接经济损失1789.97万元。

台骀山滑世界冰雕馆火灾原因

造成火势迅速蔓延的主要原因：一是冰雕馆内大量使用易燃可燃的聚氨酯保温材料和聚苯乙烯夹芯彩钢板，聚氨酯材料燃点低燃烧速度极快，起火后火势迅速扩大蔓延。二是火灾发生时，火势在风力作用下由西向东迅速蔓延。三是聚苯乙烯夹芯彩钢板隔墙燃烧后，使冰雕游览区和火车通道贯通，火灾发生后，迅速蔓延至整个冰雕馆。

造成重大人员伤亡的主要原因：一是火灾发生后，聚氨酯、聚苯乙烯等易燃可燃材料大面积燃烧，产生了大量高温有毒烟气。二是冰雕游览区游览线路设计复杂，事发时冰雕游览区人为断电，现场无工作人员引导疏散。三是冰雕馆内疏散通道不通畅，5个出口中有3个人为封堵或紧固、1个无法从内部打开（西侧出口人为用冰块封堵、南侧两个出口设置在火车通道内且用铁销紧固、入口门无法从内部打开）。上述原因导致发生火灾时游览人员不能及时逃生，因一氧化碳中毒、呼吸道热灼伤、创伤性休克等原因造成人员伤亡。

两起事故都是冰雪游乐场所，虽然发生事故的原因不同，但火灾迅速蔓延原因和造成人员伤亡原因有很多相同之处：如大量使用聚氨酯保温材料等易燃可燃材料，导致起火后烟气蔓延速度快、产生了大量高温有毒烟气；如游玩区和游览区线路设计复杂，室内通道迂回曲折增加了疏散距离、疏散通道不通畅等，导致人员不能及时逃生等。